Das Delir ist grundsätzlich eine Notfallsituation

Interview mit Herrn Dr. med. Thomas Klenk, Leitender Oberarzt der akut-geriatrischen Behandlungseinheit mit dem fachlichen Schwerpunkt Alterstraumatologie

Dr. med. Thomas Klenk, Ltd. Oberarzt und Prof. Dr. med. Roland Biber präsentieren Piktogramme zur Reorientierung Bild: Kat Pfeiffer

 

Zu Hause gestürzt, mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus gebracht, plötzlich in fremder Umgebung – viele ältere Patienten verkraften einen Klinikaufenthalt schlecht. Warum ist das so?
Wir verstehen uns Menschen als ein komplexes biologisches System, welches einer Alterung unterworfen ist. Wenn Menschen älter werden, sind die biologischen Regelkreise, wie zum Beispiel der Tag-Nacht-Rhythmus oder das Bedürfnis zu essen oder zu trinken, die in jungen Jahren meist perfekt funktionieren, oft weniger gut intakt. Es genügen dann kleine akute Ereignisse wie ein Infekt oder eine Austrocknung - manchmal auch ein schweres Ereignis wie ein Unfall - und diese Regelkreise kommen aus dem Takt. Der betroffene ältere Mensch verändert plötzlich sein Verhalten und zeigt eine akute Verwirrtheit, ein Delir.

Alter ist also ein Risikofaktor für ein Delir. Welches sind weitere wesentliche Risikofaktoren?
Bei einem Akutereignis wie z.B. einem Unfall ist natürlich der Blutverlust ein hohes Risiko, auch die lange Liegezeit zum Beispiel nach einem Sturz mit Unterkühlung oder starken Schmerzen. Auch Narkosen können Risikofaktor sein, weil Medikamente gegeben werden, die die Bewusstseinslage verändern. Der Patient bekommt hochdosiert Schmerzmedikamente, die in die Gehirnfunktion eingreifen und auch bei einer Vorschädigung des Gehirns ein Delir auslösen können. In den letzten Jahren hat sich mit schonenden Narkoseverfahren – sog. „slow-dose Verfahren“ - im Hinblick auf ältere Patienten sehr viel getan. Nicht zuletzt kann auch eine demenzielle Entwicklung, die schon vorher bestand, ein Delir triggern, das heißt, eine Vergesslichkeit, die schon vorher zu beobachten war, entwickelt sich dann zu einer massiven Verwirrtheit.

Was unterscheidet das Delir von der Demenz?
Die Unterscheidung ist nicht ganz einfach. Ganz typisch ist aber, dass ein Delir sich nicht gleichmäßig im Tagesverlauf zeigt. Es bestehen Tagesschwankungen der Symptome. Oft ist es so, dass wir gerade in den frühen Abendstunden, am Abend oder in der Nacht extreme Unruhezustände bei den Patienten erleben. Typische Symptome sind dabei Aggressivität, ein überdurchschnittlicher Bewe-gungsdrang sowie eine Störung des Schlaf-Nacht-Rhythmus. Mit der Folge, dass in der Nacht eine gesteigerte Aktivität besteht und tagsüber eher Müdigkeit. Im Gegensatz dazu zeigt der demente Patient über den ganzen Tag hinweg eher gleichbleibende Symptome (Vergesslichkeit, Störung der Handlungsplanung und der Orientierung etc.).

Der urplötzlich aggressive ältere Patient, der die Nachtschwester auf Trapp hält, davon haben die meisten schon gehört. Das Delir hat noch andere Ausprägungen, welche?
Man unterscheidet zwei Hauptformen des Delirs. Zum einen gibt es die hyperaktive Form, die relativ einfach zu erkennen ist, weil es mit Aggressivität, Unruhe und unangemessenem Verhalten einhergeht. Der Patient ist auffällig und benimmt sich nicht „normal“, wie man so schön sagt. Dann gibt es aber auch die Form des sog. hypoaktiven Delirs, bei dem der Patient stärker die Bewusstseinslage verändert hat, sehr müde, nicht ansprechbar ist und verzögert reagiert. Diese Patienten werden oft nicht als Delirpatienten identifiziert, weil sie keinen Ärger machen. Eine fatale Fehleinschätzung, für die alle Beteiligten im Gesundheitswesen sensibilisiert werden müssen.

Von allen akuten Begleiterscheinungen während des Krankenhausaufenthalts abgesehen, ist das Delir auch darüber hinaus eine tückische Krankheit. Warum?
Das Delir ist deswegen tückisch, weil es eine nachhaltige Schädigung auslösen kann. Es ist auch gefährlich, weil es ein erhöhtes Risiko für zusätzliche Erkrankungen bedeutet. Dass jemand aufgrund der Verwirrtheit erneut stürzt, dass er zu wenig isst, dass er sich zum Beispiel nach der Operation den Blasenkatether zieht und sich dadurch verletzt – es gibt viele Möglichkeiten der Selbstschädigung. Und all diese Folgen bedingen auch eine erhöhte Mortalität, also eine deutlich erhöhte Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Delir. Sie ist einerseits unmittelbar im Krankenhaus deutlich erhöht und andererseits sinkt aber auch die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit mit jedem Delirtag (!) um circa 10 % nach einer Studie. Und bis zu 40 Prozent der Delirpatienten haben auch noch nach 12 Monaten Einschränkungen in ihrer Hirnleistung.

Was unternehmen Sie und Ihr Team der Alterstraumatologie, damit es gar nicht erst zum Delir kommt?
Zur Prävention und Früherkennung wird in unserer Klinik zunächst jeder Patient, der über 65 Jahre ist, als potentiell risikogefährdet angesehen, ein Delir zu entwickeln!
Entscheidend ist, dass das Delir so früh wie möglich im Krankenhaus erkannt wird. Deswegen beurteilen wir z. B. bereits in der Aufnahme, ob der Patient Symptome wie zum Beispiel Verwirrtheit zeigt. In der Notfallambulanz während der sogenannten Triage (der Erstbeurteilung), wird schon beschrieben, ob der Patient verwirrt ist oder nicht. Wenn er Symptome zeigt, wird er als Hochrisikopatient erkannt und wir gehen sofort auf Ursachensuche: Liegt es am hohen Blutverlust? Sind es die starken Schmerzen? Eine Unterkühlung? Eine übervolle Blase? Es findet eine systematische Untersuchung zur Ursachenklärung statt. Dazu benutzen wir standardisierte Checklisten. Ein Delir ist grundsätzlich eine Notfallsituation, genauso wie ein Knochenbruch.  

Welche Maßnahmen zur Delirbehandlung im Rahmen des stationären Aufenthalts in der Erler-Klinik werden ergriffen?
Delire enstehen meist multifaktoriell. Zunächst versucht man also alles, was entgleist ist, z.B. Blutdruck, Blutzucker oder Mineralhaushalt, zurück in die richtige Regulation zu bringen. Sobald ein Delir diagnostiziert ist, kommt ein multiprofessionelles Team zum Einsatz: Mindestens zweimal täglich führen unsere Pflegekräfte spezielle Untersuchungen, sog. Assessments, durch. Dabei wird der Patient systematisch nach einem sog. NU-Desk (Nursing Delirium Screening Scale), der den geistigen Zustand und sein Verhalten bewertet. Zusätzlich ist die klinische Beobachtung ganz entscheidend, das heißt, wir monitoren das Verhalten des Patienten, damit wir den Zeitpunkt z.B. für die Einnahme von beruhigenden Medikamenten nicht verpassen. Unsere Pflegekräfte und auch alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen sind darin geschult, Reorientierungsmaßnahmen durchzuführen. Die heißt dem Patienten immer wieder neu Informationen zugegeben (wo er ist, welcher Tag, welche Tageszeit und welche Jahreszeit ist, seine Situation erklären, was mit ihm passiert ist und auch Informationen aus seiner Vergangenheit, seiner „Biografie“). Auch unser Ehrenamtlicher Patienten-dienst ist entsprechend geschult worden, besucht und unterstützt die Patienten. Zudem wird mithilfe einer regelmäßigen Mobilisation durch die Physio-therapeuten dem oft überbordenden Bewegungsdrang Rechnung getragen und in physiologische Abläufe gebahnt. Ins-gesamt ist die Pflege der wichtigste Faktor, weil die Pflegekräfte die höchsten Kontaktzeiten mit den Patienten haben. Das fängt schon morgens an mit der Anleitung bei der Körperpflege. Der Patient braucht diese aktivierende frührehabilitative Pflege, damit er die Dinge des täglichen Lebens wiedererlernt. Der Sozialdienst schließlich ist insbesondere für die Beratung der Angehörigen erforderlich.

Was können Familie und Angehörige im Umgang mit einem älteren Patienten tun, der Anzeichen eines Delirs zeigt?
Die Angehörigen ins Geschehen einzubeziehen ist ganz entscheidend. Wir können mit ihnen auch eine sog. biografische Anamnese zu dem Patienten erheben. Sie können sehr viel dazu beitragen, dass der Patient in die Realität zurückkehrt, indem sie zum Beispiel Fotos vom Patienten mitbringen, ihn regelmäßig besuchen, liebevoll in den körperlichen Kontakt gehen, mit ihm über gemeinsame Erlebnisse sprechen. Oft ist leider das Gegenteil der Fall, nämlich, dass die Angehörigen sehr irritiert sind, sogar feindselig und vorwurfsvoll gegenüber dem Patienten. Es ist deshalb ganz entscheidend, dass wir als interdisziplinäres Behandlungsteam regelmäßigen Kontakt haben mit den Angehörigen und diese entsprechend aufklären. Wir müssen vermitteln: Patienten mit Delir können nichts dafür, man muss behutsam und geduldig sein. Wir müssen alles daran setzen, dass Angehörige die Scheu vor diesem Krankheitsbild verlieren. Das Delir ist eine Krankheit, an der niemand schuld ist. Es ist genauso ein Schicksalsschlag wie der Sturz, der das Delir auslösen kann.

 

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